PASO 2:
ANTECEDENTES
En esta
parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada
vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).
Estas
secciones son:
a.
Antecedentes
mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
b. Antecedentes ginecoobstétricos.
c. Hábitos.
d. Antecedentes sobre uso de
medicamentos.
e. Alergias.
f. Antecedentes sociales y personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
A
continuación se menciona qué se debe señalar.
a.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos,
traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades,
operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por
supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la
cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles. Por
ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde
cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.
Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus
derivados, se menciona en esta sección.
b.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
1. Edad de la primera menstruación
espontánea (menarquia). Lo
habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
2. Edad en la que la mujer dejó en
forma natural de menstruar (menopausia).
Ocurre entre los 45 y 55 años.
3. Características
de las menstruaciones: días de
duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la
última menstruación (FUR =
fecha de la última regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28
días. Se habla de dismenorrea
si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea
o menorragia, si son
abundantes; de hipomenorrea, si
son escasas; de polimenorrea,
si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren
menstruaciones en 90 días; de metrorragia,
si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son
irregulares o continuos.
4. Presencia de otros flujos vaginales:
si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser
por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
5. Información
de los embarazos: cuántos
ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o
mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial,
hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados);
número de hijos vivos.
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada
parte de esta información:
§ FO = GPA (G = número de embarazos; P
= partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde
a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
§ Otra forma es precisando los partos
de término, partos de pretérmino, abortos espontáneos, abortos provocados y
número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espontáneo,
ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos
se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42
semanas.
Definiciones:
§ Parto de
término: ocurre
pasadas las 37 semanas de embarazo.
§ Parto de
pretérmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
§ Aborto: expulsión del producto de la
concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500
gramos.
6. Métodos
anticonceptivos:
abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo
intrauterino), condón o preservativo, etc.
7. Otras
informaciones: fecha del
último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
c.
Hábitos.
Entre los
hábitos que se investigan destacan:
1. El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos
cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso
de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde
que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta
información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una
persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40
paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40
paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años,
o múltiplos equivalentes.
2. La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo
de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se
identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos,
340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g
diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el
hígado.
También se debe precisar qué papel desempeña en la
vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la
persona sobre esta ingesta.
3. Tipo de
alimentación. Este
aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes
han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones
coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis
se pondrá dependiendo de cada caso.
4. Uso de
drogas no legales: consumo de
marihuana, cocaína, etc.
d. Antecedentes
sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está
tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben
indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y
características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar
esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo:
Vademécum de fármacos).
Se debe precisar: el nombre genérico y su
concentración (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se
comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuencia.
Ejemplos:
1. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta
cada mañana.
2. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1
tableta con la comida.
3. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1
tableta cada mañana.
4. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó
hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el
antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro
febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes
de un preparado. Por ejemplo:
e. Aspirina 100 mg: 1 tableta después
del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico
que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
f. Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla
intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas
del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún
libro de medicamentos).
El tema de las alergias es muy importante ya que puede
tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las
sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios
que se deben investigar:
0. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de
sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste
usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar
son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo
laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún
medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva).
Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es
alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras
grandes en la carátula de la carpeta).
1. Alimentos. Algunas personas presentan
alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos
y aditivos.
2. Sustancias
que están en el ambiente. Es el caso
de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de
ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con
rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
3. Sustancias
que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones,
productos químicos, metales, látex y otros.
4. Picaduras
de insectos: abejas,
avispas, etc.
f. Antecedentes
sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del
paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender
cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano
familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencionó, alguna información que podría
haber ido en la primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la
Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el caso del
estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir
en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que
habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de
educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud
que dispone, etcétera.
Toda esta información servirá para conocer mejor al
paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su
enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social
del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos
específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales
no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la
actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y
viajes efectuados en los meses anteriores.
g.
Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten
o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la
posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este
sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes
mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias,
cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades
genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma
en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un
círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con
una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la
enfermedad.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede
ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza,
hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus
influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de
vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos,
difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente
hepatitis
