Paso 1

                                           
                                       Historia clínica

Nombre, apellido y documento

Nos dice de quien se trata el l Nº de documento (historia clínica)lo individualiza aún mejor es necesario en algunos casos. (Ordenes de internación p.ej )

Etnia

Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej: Hemocromatosis: prácticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de los suecos intolerancia a la lactosa común en los europeos del norte hipertensión arterial mayor incidencia entre los negros

Edad

Deberemos consignar la edad real y la aparente importante por la existencia de patologías prevalentes en diferentes edades. Ej.: Cardiopatías congénitas en los niños hipertensión arterial en adultos enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes. Etc.

Sexo

Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. ej: Lupus eritematoso sistémico en mujeres, gota en hombres, enfermedades dependientes del sexo P.ej:Cáncer de próstata en hombres

Estado civil

Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio. La viudez puede estar asociada a síndromes depresivos, la soltería en mujeres propende a transtornos neuróticos Etc.

Lugar de residencia

Actual y anteriores

Interesa por algunas patologías ligadas a ciertas zonas P.ej: Chagas ,fiebre de los rastrojos: Leptospirosis.

Vivienda

Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee especialmente por las enfermedades trasmisibles tipo de paredes, agua corriente, luz eléctrica, cloacas

Etc.

Situación socio económica

Está ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevención, tratamiento y rehabilitación. Escolaridad relacionada a la comprensión de su estado mórbido y/o la necesidad de controles periódicos para observar la evolución de su enfermedad para realizar estudios preventivos. ej. Papanicolaou

Profesiones y deportes

Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar enfermedades (Enfermedades Profesionales).Algunas zoonosis en veterinarios patología respiratoria (Silicosis) en obreros de la construcción, gases  Ej. el monóxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe combustión incompleta, etc...

Otras son Profesiones de Riesgo en las que el ejercicio de ellas implica un riesgo para la vida o salud: policía  ej. Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente  ej. Bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respiratoria

Motivo de consulta

Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual concurre, se preguntará: ¿Que le ocurre? ¿Por qué viene? ¿Cuál es su molestia? – etc.

La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta posible. Pueden seguirse dos métodos:

1- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras

2- Se anotan los datos con lenguaje técnico (médico)

Ambos son correctos

Enfermedad actual

Es el núcleo del interrogatorio. Aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del paciente, de los tratamientos efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono, etc. De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito.

Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia. Se deberá dilucidad cual es en realidad la fecha inicio de su patología, ya que muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree. A medida que el médico avanza irá formándose una idea del síndrome que puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas, pero sin orientar la respuesta